(507已改,等明天解禁,504被封了,等明天找编辑好好聊聊)
急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一,成年人每年发病率为100/10万~180/10万,病死率为2%-15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。近5年急性上消化道出血临床诊疗出现许多进展,因此中国医师协会急诊医师分会组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家,在2015版共识的基础上,对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行2020版(第三次)更新。
一、方法
2015版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。在2015版基础上此次更新重点对诊治流程进行重新优化。同时专家组成员对共识内容在风险分层,动态评估,治疗策略,内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行广泛讨论和修改,从而最终达成共识陈述。本次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料,并结合我国急诊临床实际,使用改良Delphi法达成共识陈述。每一条陈述内容需要获得至少80%全体专家的赞成。此次更新注重循证医学,经全体专家会议讨论后,证据等级被分为3级(见表1)
二、共识内容
急诊诊治流程
此版共识仍秉承急诊「降阶梯思维」理念,按照「3次评估,2次治疗」对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建,力求满足临床的可操作性和实用性,供急诊医师参考,见图1。
紧急评估、诊断与分层救治
紧急评估
意识评估:首先判断意识,意识障碍既提示严重失血,也是误吸的高危因素。
气道评估:评估气道通畅性及梗阻的风险。
呼吸评估:评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。
循环评估:监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。
诊断
典型呕血、黑便或便血表现的患者,容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者,特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者,应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、或GBS>1(附表1)中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。
严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或Hb水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时,应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液,均提示病情危重。
陈述1:首先应评估患者意识,气道、呼吸和循环。在对急性上消化道
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