在2016年、2017年英国风湿病协会(TheBritishSocietyforRheumatology,BSR)相继发表痛风治疗管理指南之后,新型治疗痛风的相关证据不断出现。2020年ACR发布了新的痛风管理指南。与之前的指南相比,该版指南中更新的观点颇多,共提出42条建议,其中包括16条强烈建议。主要涉及起始降尿酸治疗(urate-loweringtherapies,ULT)的指征,药物的滴定治疗方法,伴随预防发作的抗炎药物疗程等,于2020年6月在Arthritis&Rheumatism杂志正式刊出,现介绍如下,希望能够指导痛风的实际诊疗。
(一)起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级
≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作(≥2次/年)。
选择性建议,起始降尿酸药物治疗的指征是:既往曾经经历过1次以上的痛风发作,但发作频率
对于首次痛风发作的患者,选择性建议起始降尿酸治疗;但选择性建议伴有慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)≥3期,血清尿酸>90mg/L(540μmol/L),或者肾结石患者起始降尿酸治疗。
对于无症状的高尿酸血症患者,选择性地建议不要开始降尿酸治疗。
随机对照试验显示,对于无症状的高尿酸血症患者,3年期间新发痛风仅为5%;血清尿酸>90mg/L(540μmol/L)的无症状高尿酸血症患者,5年内仅20%出现痛风。因此对于无症状的高尿酸血症患者,降尿酸治疗的获益并未高于治疗花费和风险。
(二)对于痛风患者起始降尿酸药物治疗选择的建议
对于任何起始降尿酸药物治疗的患者,强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物,包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者:证据等级中,强烈推荐。
对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者,强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂,优于丙磺舒:证据等级中,强烈推荐。
强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始,别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100mg/d,对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量,非布司他≤40mg/d,然后进行后续剂量滴定,逐渐增加剂量:证据等级中,强烈推荐。
选择性建议丙磺舒从小剂量(500mg每日2次)开始,并进行剂量滴定,逐渐增加剂量:证据等级中,选择性推荐。
强烈建议降尿酸同时预防痛风发作(如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙)。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择:证据等级中,强烈推荐。
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